Kısa cevap
- Prostat, karın boşluğuna hiç girilmeden, makat ile torbalar arasındaki küçük bir alandan çıkarılır.
- Daha önce karın ameliyatı geçirmiş, karın içinde yapışıklık beklenen hastalarda belirgin avantaj sağlar.
- Bağırsaklara ve karın içi organlara dokunulmadığı için bağırsak hareketleri daha erken normale döner.
- Bu teknik Cleveland Clinic’te kadavra modelinden ilk klinik seriye kadar geliştirilmiş ve 2016 yılında Urology dergisinde yayımlanmıştır.
Radikal prostatektomi, prostat bezinin ve seminal veziküllerin tümüyle çıkarıldığı ameliyattır ve organa sınırlı prostat kanserinde uygulanan cerrahi tedavi yöntemlerinden biridir. Bu ameliyata, prostata hangi yoldan ulaşılacağı sorusu eşlik eder. Perineal yol, makat ile testis torbası arasında kalan perine bölgesinden girilerek prostata doğrudan ulaşılmasıdır. Robotik perineal radikal prostatektomi ise bu anatomik yolun robotik cerrahi sistemiyle birleştirilmesidir.
Bu sayfa, yöntemin ne olduğunu, hangi durumlarda gündeme gelebileceğini ve süreçte nelerin beklendiğini anlatmak amacıyla hazırlanmıştır. Burada yazılanlar genel bilgilendirmedir; hangi cerrahi yolun uygun olduğu ancak hekim muayenesi ve görüntüleme sonuçlarının birlikte değerlendirilmesiyle belirlenir.
Perineal yol ile karın içi yol arasındaki anatomik fark
Robotik radikal prostatektomi ameliyatlarının büyük bölümü karın ön duvarından, karın boşluğu içinden (transperitoneal) yapılır. Bu yolda prostata ulaşmak için karın boşluğuna girilir, bağırsaklar ve mesane geriye alınır, ardından prostat ortaya konur.
Perineal yolda ise karın boşluğuna hiç girilmez. Prostat, perine bölgesinden yapılan küçük bir kesiyle doğrudan alttan ortaya konur. Aradaki farklar şunlardır:
- Karın boşluğu açılmaz. Bağırsaklar ve karın içi organlar cerrahi alanın dışında kalır.
- Prostata daha kısa mesafeden ulaşılır. Perine ile prostat arasındaki anatomik mesafe kısadır.
- Üretra–mesane birleşim yeri doğrudan görülür. Anastomozun yapıldığı bölge bu yolda kameranın tam karşısında kalır.
- Karın içi yapışıklıklar denklemden çıkar. Daha önce karından ameliyat olmuş hastalarda yapışıklıklar cerrahiyi zorlaştırabilir; perineal yolda bu alan hiç kullanılmaz.
Bu farklar perineal yolu her hasta için uygun kılmaz. Yol seçimi; hastanın anatomisine, kanserin yaygınlığına, önceki ameliyat geçmişine ve lenf nodu diseksiyonu gerekip gerekmediğine göre değişir.
Kimlerde perineal yol gündeme gelebilir?
Aşağıdaki başlıklar, cerrahi planlamada perineal yolun değerlendirilmesine yol açabilecek durumlardır. Hiçbiri tek başına karar vermek için yeterli değildir:
- Daha önce karından geçirilmiş büyük ameliyatlar (bağırsak cerrahisi, çok sayıda karın ameliyatı) nedeniyle karın içinde yapışıklık beklenen hastalar
- Kasık fıtığı yaması (mesh) takılmış, yama bölgesine girilmesi istenmeyen hastalar
- Karın içi çalışma alanının kısıtlı olabileceği, beden kitle indeksi yüksek hastalar
- Uzun süre baş aşağı (Trendelenburg) pozisyonda kalmanın uygun görülmediği, kalp veya akciğer açısından dikkat gerektiren hastalar
- Böbrek nakli geçirmiş, karın içinde nakil böbreği bulunan hastalar
- Genişletilmiş lenf nodu diseksiyonu gerekmeyeceği öngörülen, organa sınırlı hastalıklar
Buna karşılık geniş lenf nodu diseksiyonu gerektiren yüksek riskli hastalıklarda veya prostatın ileri derecede büyük olduğu durumlarda başka yollar tercih edilebilir. Bu değerlendirme her hasta için ayrı yapılır.
Ameliyat nasıl planlanır ve nasıl uygulanır?
Ameliyat öncesi
- PSA değeri, parmakla muayene bulgusu, multiparametrik prostat MR görüntülemesi ve biyopsi patolojisi (ISUP derece grubu) birlikte değerlendirilir.
- Gerekli görülürse PSMA PET-BT gibi ileri görüntüleme istenebilir.
- Kanserin evresi, hastanın yaşı, eşlik eden hastalıkları ve tedavi beklentisi birlikte ele alınarak cerrahi kararı verilir.
- Cerrahi kararı verilirse hangi anatomik yolun kullanılacağı bu verilere ve önceki ameliyat geçmişine göre planlanır.
Ameliyat sırasında
- Hasta litotomi pozisyonunda hazırlanır. Karın boşluğuna girilmediği için baş aşağı pozisyona gerek duyulmaz.
- Perine bölgesinden yapılan küçük bir kesiden robotik sistemin portları yerleştirilir.
- Prostat, çevresindeki dokulardan ayrılarak seminal vezikülleriyle birlikte serbestleştirilir.
- Onkolojik açıdan uygun görülen hastalarda, ereksiyondan sorumlu nörovasküler demetlerin korunması (sinir koruyucu teknik) uygulanabilir. Bu, kanserin prostat dışına taşma riskine göre karar verilen bir tekniktir ve her hastada uygulanamaz.
- Prostat çıkarıldıktan sonra mesane ile idrar kanalı yeniden birleştirilir — buna üretrovezikal anastomoz denir.
- Ameliyat sonunda idrar sondası yerleştirilir.
Ameliyat sonrası
- Hastanede kalış ve sonda kalma süresi hastadan hastaya değişir; ameliyat bulgularına ve iyileşmeye göre hekim tarafından belirlenir.
- Sonda çıkarıldıktan sonra idrar kontrolünün yerine oturması zaman alır. Bu dönemde pelvik taban (Kegel) egzersizleri düzenli olarak yapılır.
- Çıkarılan prostat dokusunun patoloji sonucu, sonraki takip planını belirler.
- PSA takibi ameliyat sonrası belirli aralıklarla sürdürülür.
İdrar kontrolü ve cinsel işlev hakkında bilinmesi gerekenler
Radikal prostatektomi sonrası en çok merak edilen iki konu idrar kaçırma ve ereksiyon işlevidir. Bu konularda hiçbir cerrahi yöntem, hiçbir hekim ve hiçbir teknik kesin sonuç garantisi veremez. Sonucu belirleyen başlıca etkenler şunlardır:
- Ameliyat öncesi idrar kontrolünün ve cinsel işlevin durumu
- Hastanın yaşı ve eşlik eden hastalıkları (özellikle diyabet ve damar hastalıkları)
- Kanserin prostat içindeki yerleşimi ve sinir koruyucu tekniğin uygulanabilip uygulanamaması
- Prostatın büyüklüğü ve üretra uzunluğu gibi anatomik özellikler
- Ameliyat sonrası rehabilitasyona (pelvik taban egzersizleri, penil rehabilitasyon) uyum
Ereksiyon işleviyle ilgili sorun yaşayan hastalarda ameliyat sonrası dönemde uygulanabilecek seçenekler ayrı başlıklar altında ele alınmaktadır: sertleşme sorunu tedavisi ve kalıcı çözüm gereken durumlarda penil protez.
Tekniğin geliştirilmesi: açık perineal cerrahiden robotik yaklaşıma
Robotik perineal radikal prostatektomi, Prof. Dr. Oktay Akça’nın hem geliştirilmesinde hem de literatüre girmesinde yer aldığı bir tekniktir. Tekniği Cleveland Clinic’te Dr. Jihad Kaouk ile birlikte tanımlamış, yöntemin Türkiye’deki ilk klinik serilerinin yayınlarında da yer almıştır.
Perineal yol ürolojik cerrahide yeni bir yol değildir; açık cerrahi döneminde de kullanılmıştır. Robotik sistemlerin bu yola uyarlanması, görüş ve el hareketi kabiliyetini artırarak yöntemin yeniden değerlendirilmesini sağlamıştır.
Yayınlarla kayıt
- 2010 — Açık dönem, Türkiye. Albayrak S, Cangüven Ö, Göktaş C, Çetinel C, Akça O. Endoscope-assisted radical perineal prostatectomy. J Endourol. 2010;24(4):527-30.
- 2013 — Hasta seçimi. Horuz R, Göktaş C, Çetinel CA, Akça O, Cangüven Ö, Şahin C, Kafkaslı A, Albayrak S. Simple preoperative parameters to assess technical difficulty during a radical perineal prostatectomy. Int Urol Nephrol. 2013;45(1):129-33.
- 2013–2015 — Cleveland Clinic. Robotik cerrahi üst ihtisası, Glickman Üroloji ve Böbrek Enstitüsü. Perineal yolun robotik sisteme uyarlanması bu dönemde yürütüldü.
- 2014 — Kadavra modeli. Laydner H, Akça O, Autorino R, Eyraud R, Zargar H, Brandao LF, Khalifeh A, Panumatrassamee K, Long JA, Isac W, Stein RJ, Kaouk JH. Perineal robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: feasibility study in the cadaver model. J Endourol. 2014;28(12):1479-86. Çalışma, yayımlandığı sayıya kapak olmuş ve Endoüroloji Derneği tarafından ödüllendirilmiştir.
- 2015 — Yöntemin literatüre tanıtımı. Akça O, Zargar H, Kaouk JH. Robotic Surgery Revives Radical Perineal Prostatectomy. Eur Urol. 2015;68(2):340-1. Prof. Dr. Oktay Akça bu yayının ilk yazarıdır.
- 2015 — İlk video sunumu. V4-01 Perineal robot assisted laparoscopic radical prostatectomy (P-RALP). J Urol. 2015;193(4):e403. Amerikan Üroloji Derneği (AUA) New Orleans kongresinde Honorable Mention ile değerlendirildi; tekniğin ilk video gösterimidir.
- 2016 — İlk klinik seri. Kaouk JH, Akca O, Zargar H, Caputo P, Ramirez D, Andrade H, Albayrak S, Laydner H, Angermeier K. Descriptive Technique and Initial Results for Robotic Radical Perineal Prostatectomy. Urology. 2016;94:129-38.
- 2017 — Türkiye’deki ilk seri. Tuğcu V, Akça O, Şimşek A, Yiğitbaşı İ, Şahin S, Taşçı Aİ. Robot-assisted radical perineal prostatectomy: first experience of 15 cases. Turk J Urol. 2017;43(4):476-483.
- 2018 — Perineal yoldan lenf nodu diseksiyonu. Tuğcu V, Akça O, Şimşek A, Yiğitbaşı İ, Yenice MG, Şahin S, Taşcı Aİ. Robotic perineal radical prostatectomy and robotic pelvic lymph node dissection via a perineal approach. Turk J Urol. 2018;44(2):114-118.
- 2019 — Karşılaştırmalı sonuçlar. Tuğcu V, Akça O, Şimşek A, Yiğitbaşı İ, Şahin S, Yenice MG, Taşçı Aİ. Robotic-assisted perineal versus transperitoneal radical prostatectomy: a matched-pair analysis. Turk J Urol. 2019;45(4):265-272.
Yayınların tam listesine ve atıf bilgilerine akademik çalışmalar sayfasından, doğrulanabilir bilimsel kayda ise hakkımda sayfasından ulaşabilirsiniz.
Bu ameliyatı kim yapıyor?
Robotik perineal radikal prostatektomi, Prof. Dr. Oktay Akça’nın uyguladığı ameliyatlar arasındadır. Tekniği Cleveland Clinic’te Dr. Jihad Kaouk ile birlikte tanımlayan ekipte yer almıştır. Prof. Dr. Oktay Akça, robotik cerrahi üst ihtisasını 2013-2015 arasında Cleveland Clinic Glickman Üroloji ve Böbrek Enstitüsü’nde tamamlamış bir üroloji profesörüdür. Mesleki yaşamı boyunca 30.000’den fazla ameliyat gerçekleştirmiş olup bunların yaklaşık yarısı laparoskopik ve endoskopik ameliyatlardır. Hastalarını Medicana Ataşehir Hastanesi’nde kabul etmektedir.
Yöntemin gelişim kaydı ve künyeleri bu sayfadaki “Tekniğin geliştirilmesi” bölümündedir. Yayınların tam listesi akademik çalışmalar sayfasındadır.
Türkiye’nin her ilinden hasta kabul edilmektedir. Şehir dışından gelecek hastalar için yol, kalış süresi ve takip bilgileri şehir dışından gelen hastalar sayfasındadır. Randevu ve iletişim için iletişim sayfasına bakabilirsiniz.
İlgili sayfalar
- Prostat ameliyatı — hangi yöntem kime uygun, karşılaştırma
- Prostat kanseri tedavisi
- Robotik prostat ameliyatı
- Vaka çalışmaları
- Akademik çalışmalar
- Uzmanlık alanları
Bu sayfadaki bilgiler yalnızca genel bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi yerine geçmez ve herhangi bir sonuç vaadi içermez. Her hastanın durumu kendine özgüdür. Şikâyetleriniz için hekiminize başvurunuz.
Şehrinize göre plan: Yol, İstanbul’da kaç gün kalmanız gerektiği, sondanın ne zaman alındığı ve kontrollerin kendi şehrinizde nasıl yürütüleceği her il için ayrı yazılı — Ankara, İzmir, Bursa, Antalya. Diğer iller için genel akış.